为认真吸取事故教训，通过事故教训推动矿山水害防治工作，国家矿山安全监察局公布近期结案的山西大红才铁矿“6·10”重大透水事故、青海柴达尔煤矿“8·14”重大溃砂溃泥事故、山西孝义“12·15”盗采煤炭透水事故、云南大山脚煤矿“5·9”较大透水事故等4起事故案例。请各地、各矿山企业认真组织学习，举一反三，落实防治水责任和防治水措施，防范地表水、老空水、岩层水等各类水害事故发生。

国家矿山安全监察局

2022年8月5日

　　2021年6月10日，山西省忻州市代县大红才矿业有限公司（以下简称“大红才铁矿”）发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失3935.95万元。

　　大红才铁矿为民营企业，设计生产能力90万吨/年，分为Ⅰ（35万吨/年）、Ⅱ（25万吨/年）、Ⅲ（30万吨/年）三个独立采区。事故发生在Ⅰ采区，为基建矿井。大红才铁矿将Ⅰ采区生产建设转包给浙江苍南顺兴矿业有限公司、陕西耀杰建设集团有限公司和陕西弘德建筑工程有限公司3家单位，并委托山西震益工程建设监理有限公司负责工程监理。

　　大红才铁矿违规开采主行洪沟下方保安矿柱，造成主行洪沟塌陷，降雨沿坍陷坑进入采空区，与1320米水平未彻底治理的采空区积水相汇，积水量迅速增加，水压增大，突破违规在1310米水平采矿作业与1320米水平采空区之间的薄弱岩层，导致透水事故发生。

　　1.长期以“基建”名义违法组织生产。大红才铁矿不按设计要求施工，擅自打开废弃封堵硐口，任意开掘采矿工作面，违规开采保安矿柱，长期以采代建、超能力生产。

　　2.违规冒险组织作业。早在2020年8月该矿就发现1348米水平和1320米水平采空区积水存在重大隐患，虽然进行了治理但治理不彻底，隐患未消除，事故发生前发现透水征兆后仍未治理，冒险组织作业。

　　3.安全管理混乱，层层转包分包。未建立安全生产管理组织机构，违规将井下采掘作业承包给多个施工单位，而后再转包，对承包单位转包分包不管理，现场管理混乱，井下5个工队交叉作业，多达21个采掘头面；火工品使用管理不规范。

　　4.承包、监理单位履职不到位。浙江苍南县顺兴矿业有限公司、陕西弘德建筑工程有限公司和陕西耀杰建设集团有限公司3家单位均向不具备安全生产条件的个人出租资质证书，对项目施工单位工作疏于管理。其中，浙江苍南县顺兴矿业有限公司大红才铁矿项目部违规层层转包、违规施工、违法采矿；陕西弘德建筑工程有限公司项目部违规开采保安矿柱。山西震益工程建设监理有限公司未按监理规范要求进行监理，致使整个基建施工未按基建初步设计和安全设施设计要求施工。

　　5.地方党委政府及相关部门履责不到位。忻州市政府汲取山东笏山金矿“1·10”爆炸事故教训不深刻，对全市开展安全生产检查活动督促落实不力。代县县委、县政府落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，未严格督促相关部门依法履行监管职责。忻州市、代县应急管理部门对大红才铁矿监管不到位，对该矿基建期间长期以采代建、超能力超定员生产、转包分包等问题失察。

　　事故共对52名相关责任人员进行追责问责。其中，大红才铁矿实际控制人、法定代表人、总经理、总工程师、矿长及浙江顺兴矿业大红才铁矿项目部实际控制人、生产经理、项目部经理等15人已被公安机关采取强制措施;大红才铁矿采区爆破员等3人被公安机关采取行政拘留;代县应急管理局峨口安全生产工作站站长、副站长，山西震益建设工程监理公司法定代表人、业务副总经理、项目负责人、陕西弘德建筑工程公司项目负责人等6人移交司法机关处理;浙江苍南县顺兴矿业公司法定代表人、陕西弘德建筑工程公司法定代表人、忻州同力爆破公司项目部经理等3人给予行政处罚；忻州市政府党组成员、一级巡视员（原副市长）、市人大常委会副主任（原代县县长）、代县县委书记、县长、常务副县长、忻州市应急管理局局长、忻州市公安局民爆支队负责人、代县公安局四级高级警长和山西中条山工程设计研究院2名事业单位人员等共计25名公职人员给予党纪政务处分。

　　对大红才铁矿罚款560万元，吊销《爆破作业单位许可证》、《民用爆炸物品购买许可证》，纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理；对浙江苍南县顺兴矿业有限公司、陕西弘德建筑工程有限公司分别罚款300万元，吊销《建筑业企业资质证书》、建筑施工《安全生产许可证》、金属非金属矿山采掘施工作业《安全生产许可证》，纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理；对陕西耀杰建设集团有限公司罚款8万元，吊销《建筑业企业资质证书》、建筑施工《安全生产许可证》、金属非金属矿山采掘施工作业《安全生产许可证》，纳入联合惩戒对象；对山西震益工程建设监理有限公司罚款300万元，吊销资质，纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理；对忻州同力爆破工程有限公司罚款60万元。对山西瑞源矿业投资有限公司给予警告并处罚款3万元，对主要负责人罚款1万元；责成忻州市委市政府、代县县委县政府分别向山西省委省政府、忻州市委市政府作出深刻检查。

　　2021年8月14日，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生重大溃砂溃泥事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。

　　柴达尔煤矿隶属于青海省汽车运输集团西海煤炭开发有限责任公司（以下简称“西海煤炭公司”），核定生产能力90万吨/年。原为露天开采，2009年至2018年8月，西海煤炭公司对该区域上部露天采坑进行了回填治理。事故发生时为井工开采，主采煤层M1，煤层倾角60度～70度，平均厚度53.4米，属急倾斜特厚煤层。矿井水文地质类型中等，正常涌水量57.15立方米/小时，最大涌水量78.74立方米/小时。

　　事故发生地点在+3690综放工作面，为301采区东翼第一分层采煤工作面，位于露天采坑下部，采用水平分层综合机械化放顶煤采煤工艺，工作面走向长525.2米，煤层分层厚度18米，采高2.5米，放煤高度15.5米。2021年2月20日开始回采，至6月29日工作面开始出现片帮冒顶、顶煤垮落、支架无法正常推进等事故征兆。2021年8月2日，该矿因封堵瓦斯传感器，被责令停产整顿。

　　该矿+3690综放工作面顶部疏防水不彻底，工作面出现异常淋水、多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但该矿未采取有效措施进行治理，违章冒险继续进行清淤，强行挑顶提架作业导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，造成事故发生。

　　（一）柴达尔煤矿

　　1. 拒不执行监察指令。该矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下，仍违法违规组织采掘作业。

　　2. 技术管理薄弱。未按规定对放顶煤采煤方法进行可行性论证，对放顶煤开采后直接波及露天采坑底部的安全风险性认识不足。工作面支架选型不合理，支架支护强度不足，且未制定支架初撑力、前后立柱均衡性等支架工况管理措施，未安装有效的矿压监测系统，也未记录相关数据。

　　3. 风险隐患排查治理不深入。对地面露天采坑安全隐患治理不彻底，对煤层抽冒导通上部露天矿坑的重大风险研判不精准，在工作面顶煤多次冒落以及长期淋水、工作面支架被压死等溃砂溃泥征兆情况下，未制定有效的安全技术措施。

　　4.安全管理混乱。采掘队伍和人员未纳入矿统一管理，盲目调动外矿队伍采用高压水枪冲刷架前和架顶煤矸、强行提架，随意压减新工人安全培训时间，实际生产负责人不下井带班，部分工人下井未佩戴人员位置监测卡，安排未签订劳动合同的工人入井工作。

　　（二）西海煤炭公司

　　对柴达尔煤矿安全生产疏于管理，组织召开的现场专题会议没有立即停止+3690综放工作面生产、维修作业，致使重大风险未得到有效管控。该公司副总经理兼总工程师与柴达尔煤矿矿长擅自协商决定，违规冒险组织外矿队伍入井提架清淤作业。

　　（三）青海省汽车运输集团

　　西海煤炭公司混改后，通过签定《股权合作协议书》将该公司全部经营管理权授权给风险责任经营方；虽任命了西海煤炭公司党委书记，但党的领导弱化，对生产安全和经营管理的领导缺失；对西海煤炭公司管理层只任命不管理、不监督；对柴达尔煤矿及西海煤炭公司存在的各类安全风险隐患，未研究采取有效措施跟踪整改。

　　（四）地方党委政府及相关部门

　　海北州委州政府统筹协调各部门支持安全生产工作、加强安全生产监管部门领导班子和干部队伍建设不力，对煤矿安全监管工作疏于管理；刚察县委、县政府对县域内煤矿企业安全生产监督管理要求不严，对安全生产监管部门领导班子建设、干部队伍建设重视不够；海北州应急局驻矿盯守、安全巡查责任落实不严格，对上级监管部门监督检查发现的问题督促企业整改落实、跟踪问效不到位；刚察县应急局对柴达尔煤矿开展安全生产监督检查工作不扎实、不深入、不细致，在柴达尔煤矿被责令停产整顿后，组织安全检查时未发现该矿违规生产。

　　本次事故共对30名责任人员进行追责问责，其中：西海煤炭公司副总经理兼总工程师、柴达尔煤矿矿长、实际生产负责人、总工程师等4人已被公安机关采取强制措施；对柴达尔煤矿、西海煤炭公司、青运集团等单位17名责任人员分别给予罚款、解除劳动合同、党政纪处分、组织处理等处理意见，其中对青运集团党委书记兼董事长给予党内严重警告、政务记大过和免职处理，对西海煤炭公司董事长给予撤职、纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理，对法定代表人兼总经理和党委书记给予撤销党内职务及政务撤职；对海北州政府分管领导、刚察县委县政府主要领导及分管领导、海北州应急管理局主要领导等9名公职人员给予党纪政务处分和组织处理。

　　对柴达尔煤矿罚款500万元；责令青运集团党委向省国资委党委作出深刻检查，并由省国资委党委通报批评；对西海煤炭公司和柴达尔煤矿存在的劳动用工不规范等违法行为，分别由劳动行政管理部门、社会保险行政部门依法依规查处；责令刚察县应急局党委、海北州应急局党委分别向刚察县委、海北州委作出深刻检查，并由海北州委通报批评；责令刚察县委、县政府和海北州委、州政府分别向海北州委、青海省委作出深刻检查。

　　2021年12月15日，山西省吕梁市孝义市西辛庄镇杜西沟村发生盗采煤炭资源案件引发的透水事故，造成22人被困，其中20人获救，2人死亡。

　　盗采点位于杜西沟村东南200米，东西两侧为低山丘陵，中间为宽200-300米的狭长河谷地带。

　　该盗采点采用井工开采，以掘代采，没有图纸和技术资料。井口位置隐蔽，在村北“河滩里”场地开挖暗道170余米，建有传送皮带，暗道出口用钢板覆盖黄土杂草伪装，采用液压开启。暗道尽头建有暗堡，设有暗立井、提升绞车、鼓风机、小型装载机等设施。暗立井直径约1.5米、深度约38米，内装备一提升小罐笼，用于提煤、运料与人员升降。井下布置有一条50余米的水平巷道，在巷道两侧分别布置3个上山作业巷、3个下山作业巷，透水点位于下山巷的中部作业点。

　　犯罪嫌疑人违法开采，打通盗采点附近采空区积水，大量采空区积水涌出，导致透水事故发生。

　　1.盗采犯罪嫌疑人受暴利驱使，漠视法律法规、无视生命安全，胆大妄为，铤而走险，组织实施盗采活动。

　　2.孝义市自然资源部门、矿业秩序督查部门、公安部门以及西辛庄镇党委、政府对打击非法采矿工作不到位，部分工作人员收受盗采犯罪嫌疑人财物，放纵非法采矿。

　　3.国网孝义市供电公司供电所部分工作人员收受盗采犯罪嫌疑人财物，违规给非法采矿点供电。

　　4.孝义市委、市政府落实省委巡视反馈问题整改工作不力，贯彻省、市政府关于打击非法采矿的决策部署不力，对孝义市打击非法采矿工作重视不够、安排部署不到位，对孝义市自然资源局、西辛庄镇政府等部门打击非法采矿巡查、排查、取缔等工作不严不实的问题失管失察。

　　事故共对71名相关责任人员进行追责问责。对涉嫌非法采矿罪的杜小军（杜西沟村党支部原副书记）等23人批准逮捕；对涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪的薛建国等13人批准逮捕。对孝义市政府副市长，市矿业秩序督查大队副大队长、中队长，西辛庄镇人大主席，西辛庄镇自然资源所所长，国网孝义市供电公司西辛庄镇供电所所长等6人因腐败、充当保护伞，被立案审查调查并采取留置措施。对孝义市市长、常务副市长（2人于2021年12月被免职），孝义市自然资源局局长、执法监察大队大队长，西辛庄镇党委书记、原党委书记、镇长，孝义市矿业秩序督查大队大队长，国网孝义市供电公司经理、营销部主任，西辛庄派出所所长、原所长、副所长，孝义市西辛庄镇杜西沟村党支部书记兼村委主任，原党支部书记，原村委主任等29人给予党纪政务处分和组织处理。

　　2022年5月9日，云南省曲靖市富源县雄达煤业有限公司大山脚煤矿（以下简称“大山脚煤矿”）发生较大透水事故，透水量894立方米，造成4人遇难，直接经济损失976万元，事故后迟报。

　　大山脚煤矿为民营企业。该矿为资源整合建设矿井，设计生产能力45万吨/年，水文地质类型为中等，矿井正常涌水量76立方米/天，最大涌水量160立方米/天。

　　透水地点发生在一组煤轨道大巷上段掘进工作面。一组煤轨道大巷设计全长551米，以回风联络巷为界分上、下两段掘进，其中：上段掘进工作面，巷道设计长140米、宽4.2米、高3.3米，采用综掘机掘进，锚杆（索）加锚网支护顶板，于2022年5月3日开始掘进，事故发生时掘进20.3米。下段掘进工作面，按-17度坡度下山掘进，设计长411米，于2022年1月5日开口掘进，事故发生时已掘81米。

　　大山脚煤矿一组煤轨道大巷上段掘进工作面探放水不到位，冒险掘进，掘通被整合关闭的联兴煤矿C3煤层110303机运巷积水老巷，导致一组煤轨道大巷下段掘进工作面被淹，造成人员伤亡。

　　1.技术管理薄弱。煤矿未认真分析运用隐蔽致灾因素普查报告和物探成果，对物探发现的一组煤轨道大巷上段掘进工作面异常区域未进行钻探验证，冒险组织掘进作业。

　　2.防治水措施不落实。未按设计施工探放水钻孔，施钻前地测防治水人员未到现场标注钻孔位置、方位、倾角等参数，未使用定向钻进技术或钻孔测斜装备，由施钻人员随意施工。事故工作面巷道坡度发生变化，已经施工的探放水钻孔未能覆盖巷道正前方区域，煤矿未根据巷道坡度变化情况重新组织开展探放水。

　　3.安全基础薄弱。煤矿地测防治水技术员培训考核不合格，不具备防治水相关知识，4名探放水工未取得特种作业操作资格证，部分副总工程师防治水专业知识掌握不足，未仔细查阅巷道测点标高并发现存在的风险和事故隐患，法治意识不强，迟报事故。

　　4.富源县雄达煤业有限公司安全管理不到位。该公司作为大山脚煤矿上级公司，未按规定设置安全管理机构，未对所属煤矿履行安全监督检查职责，未认真督促大山脚煤矿落实水害防治工作职责和防治措施，对大山脚煤矿领导带班、矿长履职等工作情况监督检查不到位。

　　5.地方监管责任落实有差距。曲靖市能源局、富源县能源局对大山脚煤矿井下作业点审核把关不严，开展安全监管检查、隐患排查不严不细。富源县委、县政府履行安全生产属地管理责任有差距。

　　事故共对36名相关责任人员进行追责问责。其中，对煤矿总工程师、地测副总工程师、地测防治水技术员、掘进技术员等4人移送司法机关追究刑事责任。对富源县雄达煤业有限公司执行董事长、董事长助理、大山脚煤矿矿长等13人给予行政处罚或吊销相关证照。对曲靖市能源局，富源县委、县政府、县能源局，老厂镇党委、政府，富源县能源局老厂能源分局有关责任人员共19人给予党纪政务处分或责令作出书面检查。对大山脚煤矿罚款215万元，并给予警告；将大山脚煤矿纳入联合惩戒对象。责成富源县委、县政府向曲靖市委、市政府作出书面检查，责成曲靖市能源局向曲靖市政府作出书面检查。